“पुरुष रजोनिवृत्ति” एक मीम या अधेड़ उम्र के बहाने की तरह लगता है – जब तक कि आप डेटा को नहीं देखते। पुरुषों में महिलाओं की तरह प्रजनन क्षमता का अचानक, पूरी तरह से बंद होना नहीं होता, लेकिन उम्र से संबंधित टेस्टोस्टेरोन में गिरावट वास्तविक है, और पुरुषों के एक बड़े वर्ग के लिए, यह लक्षणों के एक समूह के साथ आता है जो मूड, कामेच्छा, मांसपेशियों, नींद और दीर्घकालिक स्वास्थ्य को खराब कर सकता है। चिकित्सकीय रूप से, इसे लेट-ऑनसेट हाइपोगोनाडिज्म (LOH), उम्र बढ़ने वाले पुरुष में एंड्रोजन की कमी, या बस एंड्रोपॉज़ कहा जाता है।
समस्या यह है: हर 50 वर्षीय थका हुआ व्यक्ति एंड्रोपॉज़ से पीड़ित नहीं होता – और हर उस व्यक्ति को, जिसकी लैब रिपोर्ट में थोड़ा कम मान आता है, टेस्टोस्टेरोन नुस्खे की आवश्यकता नहीं होती। विज्ञान-समर्थित वास्तविकता जटिल बीच के रास्ते में मौजूद है: कुछ पुरुषों में वास्तविक, निदान योग्य हार्मोन की कमी; दूसरों में सामान्य उम्र बढ़ना, जीवनशैली और अन्य बीमारियाँ; और इस बात के बढ़ते प्रमाण कि टेस्टोस्टेरोन थेरेपी कब मदद करती है, कब नहीं, और बिना ठगे गए पूरी चीज़ को कैसे संभालना है।
यहाँ बताया गया है कि इसे कैसे समझा जाए।
क्या “पुरुष रजोनिवृत्ति” वास्तविक है? एंड्रोपॉज़ / LOH की मूल बातें
महिलाओं का रजोनिवृत्ति एक स्पष्ट घटना (अंतिम मासिक धर्म) और एस्ट्रोजन में तेजी से गिरावट से परिभाषित होता है। पुरुषों का संस्करण धीमा, अधिक परिवर्तनशील और सार्वभौमिक नहीं है।
उम्र के साथ टेस्टोस्टेरोन का वास्तव में क्या होता है
औसतन, पुरुष टेस्टोस्टेरोन:
- किशोरावस्था के अंत / 20 के दशक की शुरुआत में चरम पर होता है।
- लगभग 30-40 वर्ष की आयु से धीमी गिरावट शुरू होती है।
- कई पुरुषों में 40 वर्ष के बाद प्रति वर्ष लगभग 1-3% गिरता है।
- 60-70 वर्ष की आयु तक, एक महत्वपूर्ण अल्पसंख्यक का स्तर इतना कम होता है कि उन्हें हाइपोगोनाडल माना जाता है, खासकर यदि उनमें अतिरिक्त आंत का वसा, पुरानी बीमारी है, या वे गतिहीन, उच्च-तनाव वाली जीवनशैली जीते हैं।
लेट-ऑनसेट हाइपोगोनाडिज्म पर एक समीक्षा में कहा गया है कि LOH “एक सामान्य विकार है जो उन्नत उम्र के साथ प्रचलन में बढ़ता है,” और अनुमान है कि 50 वर्ष से अधिक उम्र के लगभग 10% और 60 वर्ष से अधिक उम्र के 20% पुरुष तब मानदंडों को पूरा करते हैं जब लक्षण और निम्न स्तर दोनों मौजूद हों।
LOH / एंड्रोपॉज़ को कैसे परिभाषित किया जाता है
पेशेवर समूह सिर्फ इसलिए एंड्रोपॉज़ का निदान नहीं करते क्योंकि एक लैब पैनल “सीमा रेखा” कहता है। यूरोपीय पुरुष उम्र बढ़ने का अध्ययन (लगभग 3,000 पुरुष) ने साक्ष्य-आधारित मानदंड प्रस्तावित किए:
- कम से कम तीन यौन लक्षण:
- कामेच्छा में कमी (यौन इच्छा)
- सहज/सुबह के निर्माण में कमी
- स्तंभन दोष
- और कम टेस्टोस्टेरोन:
- कुल टेस्टोस्टेरोन <11 nmol/L (≈3.2 ng/mL)
- मुक्त टेस्टोस्टेरोन <220 pmol/L (≈64 pg/mL)
अन्य विशिष्ट लक्षणों में शामिल हैं:
- थकान, कम जीवन शक्ति
- मांसपेशियों और ताकत में कमी
- बढ़ा हुआ शरीर में वसा और केंद्रीय मोटापा
- कम मूड, चिड़चिड़ापन, कम प्रेरणा
- कम अस्थि खनिज घनत्व / ऑस्टियोपोरोसिस
- शेविंग आवृत्ति या शरीर के बालों में कमी
महत्वपूर्ण बात यह है कि इनमें से कोई भी लक्षण कम टी के लिए विशिष्ट नहीं है – वे अवसाद, खराब नींद, हाइपोथायरायडिज्म, एनीमिया या साधारण थकावट के साथ ओवरलैप होते हैं। यही कारण है कि दिशानिर्देश बार-बार परीक्षण पर लक्षणों और लगातार कम सुबह टेस्टोस्टेरोन दोनों पर जोर देते हैं।
कम टेस्टोस्टेरोन स्वास्थ्य और जीवन की गुणवत्ता को कैसे प्रभावित करता है
जब टेस्टोस्टेरोन वास्तव में कम होता है न कि केवल “लगभग” कम, तो प्रभाव कई प्रणालियों में दिखाई देते हैं।
यौन क्रिया और संबंध
कम टी सबसे अधिक जुड़ा हुआ है:
- कम कामेच्छा (सेक्स में कम रुचि) के साथ।
- कम सुबह/सहज निर्माण के साथ।
- निर्माण प्राप्त करने या बनाए रखने में अधिक कठिनाई (अक्सर संवहनी मुद्दों के साथ) के साथ।
ये परिवर्तन रिश्तों को खराब कर सकते हैं, आत्मविश्वास को कम कर सकते हैं, और चिंता या अवसाद को बढ़ावा दे सकते हैं – खासकर यदि किसी ने यह नाम नहीं दिया है कि क्या हो रहा है।
शरीर संरचना, ताकत और हड्डियाँ
टेस्टोस्टेरोन समर्थन करता है:
- मांसपेशी प्रोटीन संश्लेषण – मांसपेशियों और ताकत को बनाए रखना।
- वसा वितरण – आंत (पेट) की चर्बी को नियंत्रण में रखना।
- अस्थि टर्नओवर – अस्थि खनिज घनत्व को संरक्षित करना।
LOH जुड़ा हुआ है:
- कम दुबला द्रव्यमान और पकड़ शक्ति के साथ।
- बढ़ी हुई वसा द्रव्यमान, विशेष रूप से पेट के साथ।
- वृद्ध पुरुषों में ऑस्टियोपोरोसिस और फ्रैक्चर के उच्च जोखिम के साथ।
यह केवल कॉस्मेटिक नहीं है – यह गिरने के जोखिम, स्वतंत्रता और चयापचय स्वास्थ्य के बारे में है।
मनोदशा, अनुभूति और ऊर्जा
LOH वाले पुरुष अक्सर रिपोर्ट करते हैं:
- लगातार थकान और “हर समय थका हुआ” महसूस करना।
- कम मूड, भावनात्मक सपाटपन, या चिड़चिड़ापन।
- कम प्रेरणा और ड्राइव।
- मस्तिष्क कोहरा और सूक्ष्म संज्ञानात्मक गिरावट।
उम्र बढ़ना, तनाव और नींद के मुद्दे भी ऐसा कर सकते हैं, लेकिन अध्ययनों में पाया गया है कि बहुत कम टेस्टोस्टेरोन खराब जीवन की गुणवत्ता और अवसाद की उच्च दरों से जुड़ा है, यहां तक कि अन्य कारकों के लिए समायोजित करने के बाद भी।
कार्डियोमेटाबोलिक स्वास्थ्य और मृत्यु दर
पुराना डर था कि टेस्टोस्टेरोन = दिल का दौरा पड़ने का ईंधन। नया डेटा अधिक सूक्ष्म है:
- अवलोकन संबंधी अध्ययनों से पता चलता है कि वृद्ध पुरुषों में कम अंतर्जात टेस्टोस्टेरोन जुड़ा हुआ है:
- उच्च रक्तचाप
- खराब कोलेस्ट्रॉल (उच्च कुल और एलडीएल, कम एचडीएल)
- अधिक इंसुलिन प्रतिरोध और आंत का वसा
- अधिक एथेरोस्क्लेरोसिस और थ्रोम्बोटिक जोखिम
- बढ़ी हुई कुल और हृदय संबंधी मृत्यु दर
70-96 वर्ष की आयु के पुरुषों में एक संभावित अध्ययन में पाया गया कि कम टेस्टोस्टेरोन का स्तर अन्य जोखिम कारकों से स्वतंत्र, उच्च सर्व-कारण मृत्यु दर से जुड़ा था।
यूरोपियन हार्ट जर्नल में 2016 की एक समीक्षा ने इसे इस प्रकार संक्षेपित किया: उम्र के साथ टेस्टोस्टेरोन घटना (“लो टी,” “मैनोपॉज़”) उच्च कार्डियो-मेटाबोलिक जोखिम प्रोफ़ाइल और कुल और सीवी मृत्यु दर में मामूली वृद्धि से जुड़ा हुआ है।
लो टी हर समस्या का कारण नहीं बनता है, लेकिन यह स्पष्ट रूप से कार्डियोमेटाबोलिक सर्पिल से उलझा हुआ है: वजन बढ़ना → निचला टी → अधिक आंत वसा → खराब इंसुलिन प्रतिरोध → अधिक संवहनी मुद्दे।
टेस्टोस्टेरोन थेरेपी: प्रचार, सहायता और वास्तविक जोखिम
एक बार जब आपको पता चल जाता है कि लो टी का प्रभाव कितना व्यापक हो सकता है, तो यह सोचना आसान है, “बस सभी को टेस्टोस्टेरोन दो।” 2000 के दशक में ठीक यही हुआ – और फिर प्रतिक्रिया आई। अब तस्वीर अधिक संतुलित है।
टेस्टोस्टेरोन रिप्लेसमेंट थेरेपी (टीआरटी) के संभावित लाभ
पुष्टि किए गए LOH (लक्षण + निम्न स्तर) वाले पुरुषों में, टीआरटी को दिखाया गया है:
- यौन क्रिया में सुधार – उच्च कामेच्छा, अधिक बार निर्माण, बेहतर यौन संतुष्टि।
- मांसपेशियों और ताकत में वृद्धि, वसा द्रव्यमान में मामूली कमी।
- अस्थि खनिज घनत्व में वृद्धि, ऑस्टियोपोरोसिस जोखिम को कम करना।
- कई (हालांकि सभी नहीं) पुरुषों में मूड, जीवन शक्ति और कल्याण की भावना में सुधार।
- इंसुलिन संवेदनशीलता, कमर की परिधि और कुछ लिपिड मापदंडों में सुधार मेटाबोलिक सिंड्रोम और टाइप 2 मधुमेह में।
पुष्टि किए गए हाइपोगोनाडिज्म वाले ≥50 वर्ष के पुरुषों में टीआरटी पर 2025 की समीक्षा ने निष्कर्ष निकाला कि चिकित्सा “यौन, मस्कुलोस्केलेटल, चयापचय, हृदय और न्यूरोसाइकोलॉजिकल डोमेन में लगातार और चिकित्सकीय रूप से सार्थक लाभ प्रदान करती है” जब दिशानिर्देशों के अनुसार निर्धारित किया जाता है।
जोखिम पक्ष: आपको क्या गंभीरता से लेने की आवश्यकता है
टीआरटी कोई मल्टीविटामिन नहीं है; यह एक हार्मोन दवा है जिसके गलत इस्तेमाल पर वास्तविक जोखिम होते हैं। समीक्षाएं संभावित प्रतिकूल प्रभावों की सूची देती हैं:
- एरिथ्रोसाइटोसिस (उच्च हेमटोक्रिट) – गाढ़ा रक्त, निगरानी न करने पर थक्का जोखिम बढ़ाना।
- प्रोस्टेट – सौम्य प्रोस्टेटिक हाइपरप्लासिया (बीपीएच) से मूत्र संबंधी लक्षण खराब कर सकता है; पीएसए निगरानी और प्रोस्टेट परीक्षाओं की आवश्यकता है।
- बांझपन और वृषण शोष – बहिर्जात टेस्टोस्टेरोन हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-टेस्टिकुलर (एचपीटी) अक्ष को दबा देता है, शुक्राणु उत्पादन को कम करता है; यदि आप बच्चे पैदा करना चाहते हैं तो उपयुक्त नहीं है।
- गाइनेकोमास्टिया – एस्ट्रोजन में एरोमेटाइजेशन के माध्यम से स्तन ऊतक वृद्धि।
- स्लीप एपनिया – अनुपचारित प्रतिरोधी स्लीप एपनिया खराब कर सकता है।
- द्रव प्रतिधारण / दिल की विफलता – गंभीर, अनियंत्रित सीएचएफ में सावधानी।
- त्वचा संबंधी समस्याएं – मुँहासे, तैलीय त्वचा, इंजेक्शन स्थल प्रतिक्रियाएं।
पुरानी समीक्षाएं प्रोस्टेट कैंसर के बारे में बहुत चिंतित थीं, लेकिन हाल के डेटा और विशेषज्ञ पैनल नोट करते हैं कि जब पुरुषों की ठीक से जांच की जाती है, तो टीआरटी प्रमुख प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाओं या प्रोस्टेट कैंसर के जोखिम को बढ़ती हुई प्रतीत नहीं होती है, हालांकि निगरानी आवश्यक बनी हुई है।
2025 के एक विशेषज्ञ वक्तव्य ने वर्तमान सहमति को संक्षेप में प्रस्तुत किया: जब टीआरटी उचित रूप से चयनित रोगियों को निर्धारित किया जाता है और नियमित रूप से निगरानी की जाती है, तो इसकी हृदय संबंधी सुरक्षा स्वीकार्य है और वास्तविक हाइपोगोनाडिज्म में “संभावित लाभ जोखिमों से अधिक है”।
किसे टीआरटी पर नहीं होना चाहिए
अधिकांश दिशानिर्देश पुरुषों में टीआरटी के खिलाफ सलाह देते हैं जो:
- सामान्य टेस्टोस्टेरोन और गैर-विशिष्ट लक्षण (थकान, कम मूड) एक स्पष्ट हार्मोनल कारण के बिना है।
- अनुपचारित प्रोस्टेट या स्तन कैंसर है।
- गंभीर अनुपचारित स्लीप एपनिया है।
- जल्द ही बच्चे पैदा करना चाहते हैं (टीआरटी शुक्राणु को दबाता है)।
- बहुत अधिक बेसलाइन हेमटोक्रिट या अनियंत्रित गंभीर दिल की विफलता है।
मुख्य संदेश: टीआरटी प्रलेखित, रोगसूचक हाइपोगोनाडिज्म के लिए है – “मुझसे बड़ा महसूस करने” के लिए नहीं जब आपकी लैब रिपोर्ट सामान्य हो।
एक वयस्क के रूप में एंड्रोपॉज़ को कैसे नेविगेट करें
यदि आप अपने 40-60 के दशक में हैं, “ऑफ” महसूस कर रहे हैं, और सोच रहे हैं कि क्या एंड्रोपॉज़ दोषी है, तो यहां इसे देखने का एक समझदार, विज्ञान-संरेखित तरीका है।
1. लक्षणों और संदर्भ से शुरुआत करें
सामान्य LOH लक्षण (कामेच्छा में परिवर्तन, ऊर्जा, मनोदशा, मांसपेशियों की हानि) आधुनिक जीवन के साथ भारी रूप से ओवरलैप होते हैं: तनाव, खराब नींद, बहुत अधिक शराब, अति-प्रसंस्कृत भोजन, व्यायाम की कमी।
अपने आप से पूछें:
- 5-10 साल पहले की तुलना में मेरी यौन इच्छा में स्पष्ट रूप से बदलाव आया है?
- क्या सुबह के निर्माण कम बार-बार या अनुपस्थित हैं?
- क्या उत्तेजना के बावजूद भी स्तंभन क्रिया खराब है?
- क्या समान गतिविधि के बावजूद मैंने मांसपेशियों और ताकत खो दी है?
- क्या मेरी कमर की रेखा उम्मीद से अधिक तेजी से बढ़ रही है?
- क्या मेरा मूड बिना किसी स्पष्ट ट्रिगर के अधिक सपाट या चिड़चिड़ा है?
यदि यौन लक्षण सबसे आगे हैं, तो यह विशुद्ध रूप से जीवनशैली या मनोवैज्ञानिक कारणों बनाम LOH की संभावना को बढ़ाता है।
2. ठीक से परीक्षण करवाएं (सिर्फ एक यादृच्छिक टी संख्या नहीं)
यदि लक्षण प्रशंसनीय लगते हैं, तो अपने डॉक्टर से पूछें:
- सुबह का कुल टेस्टोस्टेरोन, सुबह ~7-10 बजे के बीच लिया गया।
- आदर्श रूप से, विभिन्न दिनों पर कम से कम दो अलग-अलग माप।
- कभी-कभी मुक्त टेस्टोस्टेरोन या एसएचबीजी यदि कुल टी सीमा रेखा पर है लेकिन लक्षण मजबूत हैं।
अन्य मुद्दों (थायराइड, एनीमिया, अवसाद, स्लीप एपनिया, दवा के दुष्प्रभाव) को दूर करना भी अच्छा अभ्यास है क्योंकि ये सामान्य और उपचार योग्य हैं।
3. जीवनशैली और वजन ठीक करें – वे सीधे टेस्टोस्टेरोन को प्रभावित करते हैं
“लो-नॉर्मल” टी वाले कई पुरुष बुनियादी बातों को ठीक करके एक स्वस्थ श्रेणी में जा सकते हैं। अतिरिक्त आंत वसा और खराब चयापचय स्वास्थ्य हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-टेस्टिकुलर अक्ष को दबाते हैं।
साक्ष्य-समर्थित लीवर:
- अतिरिक्त वसा कम करें, विशेष रूप से कमर के आसपास – यहां तक कि 5-10% शरीर के वजन में कमी भी टी बढ़ा सकती है।
- सप्ताह में 2-3 बार वजन उठाएं – प्रतिरोध प्रशिक्षण टी, मांसपेशियों और इंसुलिन संवेदनशीलता में सुधार करता है।
- नींद को प्राथमिकता दें – पुरानी नींद प्रतिबंध टेस्टोस्टेरोन को कम करती है और कोर्टिसोल बढ़ाती है।
- शराब कम करें – भारी शराब पीना लेडिग कोशिकाओं (टेस्टोस्टेरोन पैदा करने वाली कोशिकाओं) के लिए विषाक्त है।
- आहार साफ करें – भूमध्य-शैली पैटर्न संवहनी और हार्मोनल स्वास्थ्य का समर्थन करते हैं।
कभी-कभी, इन्हें संबोधित करने के बाद, लक्षण और टी स्तर पर्याप्त रूप से सुधर जाते हैं कि टीआरटी अनावश्यक हो जाती है – या विचार करने के लिए सुरक्षित हो जाती है।
4. यदि आपके पास वास्तव में LOH है, तो टीआरटी पर यथार्थवादी रूप से चर्चा करें
यदि बार-बार लैब लगातार कम टी दिखाती है और आपका लक्षण चित्र LOH में फिट बैठता है, तो एक चिकित्सक के साथ टीआरटी के बारे में बात करना उचित है जो लाभ और जोखिम दोनों को समझता हो।
कवर करने के लिए मुख्य बिंदु:
- लक्ष्य: कामेच्छा? मनोदशा? मांसपेशी? हड्डी? चयापचय स्वास्थ्य?
- सूत्रीकरण: जैल, इंजेक्शन, लंबे समय तक काम करने वाले फॉर्मूलेशन प्रत्येक के पक्ष/विपक्ष हैं।
- निगरानी योजना:
- टेस्टोस्टेरोन का स्तर (सुप्रा-फिजियोलॉजिकल डोजिंग से बचने के लिए)।
- हेमटोक्रिट (एरिथ्रोसाइटोसिस को पकड़ने के लिए)।
- पीएसए और प्रोस्टेट परीक्षाएं।
- लक्षण जांच और साइड-इफेक्ट निगरानी।
2025 की टीआरटी समीक्षा संरचित निगरानी के साथ व्यक्तिगत चिकित्सा पर जोर देती है, यह देखते हुए कि जब दिशानिर्देशों का पालन किया जाता है तो सुरक्षा अनुकूल दिखती है, लेकिन एरिथ्रोसाइटोसिस आम है और इसे प्रबंधन की आवश्यकता होती है।
5. “लो टी क्लिनिक” जाल से बचें
इससे सावधान रहें:
- ऐसे क्लिनिक जो अकेले लक्षणों या एक सीमा रेखा लैब के आधार पर “लो टी” का इलाज करने का वादा करते हैं।
- ऐसे प्रोटोकॉल जो पुरुषों को सुप्रा-फिजियोलॉजिकल रेंज (सामान्य से कहीं अधिक) में धकेलते हैं।
- आक्रामक, एक-आकार-सभी के लिए फिट बिक्री पिच, विशेष रूप से बहुत सारे सप्लीमेंट्स के साथ बंडल की गई।
अतिरिक्त टेस्टोस्टेरोन (विशेष रूप से इंजेक्शन के माध्यम से स्टेरॉयड की तरह दुरुपयोग) हृदय जोखिम बढ़ा सकता है, स्लीप एपनिया खराब कर सकता है, और यकृत और लिपिड मुद्दों का कारण बन सकता है। लक्ष्य फिजियोलॉजिकल रिप्लेसमेंट है, फार्माकोलॉजिकल ब्लास्टिंग नहीं।
मुख्य बात: एंड्रोपॉज़ वास्तविक है, लेकिन अपरिहार्य आपदा नहीं
“पुरुष रजोनिवृत्ति” एक बोझिल शब्द है, लेकिन यह एक वास्तविक नैदानिक इकाई की ओर इशारा करता है:
- लेट-ऑनसेट हाइपोगोनाडिज्म / एंड्रोपॉज़ विशिष्ट लक्षणों (विशेष रूप से यौन) और लगातार कम टेस्टोस्टेरोन का एक संयोजन है, जो उम्र बढ़ने वाले पुरुषों में तेजी से आम है।
- लो टी खराब जीवन की गुणवत्ता, शरीर संरचना, हड्डी और मांसपेशियों के स्वास्थ्य, मनोदशा और उच्च मृत्यु दर जोखिम के साथ अधिक प्रतिकूल कार्डियोमेटाबोलिक प्रोफाइल से जुड़ा हुआ है।
- प्रलेखित कमी वाले पुरुषों में, टेस्टोस्टेरोन थेरेपी यौन क्रिया, शारीरिक क्षमता, चयापचय मार्करों और कल्याण में सार्थक सुधार कर सकती है, आधुनिक दिशानिर्देशों और निगरानी के तहत एक स्वीकार्य सुरक्षा प्रोफ़ाइल के साथ।
साथ ही:
- हर अधेड़ उम्र की मंदी एंड्रोपॉज़ नहीं है। आधुनिक तनाव, खराब नींद, अतिरिक्त वजन और निष्क्रियता इसकी नकल कर सकते हैं या इसे बदतर बना सकते हैं – और अक्सर पहले ठीक करना आसान और सुरक्षित होता है।
- टीआरटी सामान्य स्तर वाले पुरुषों के लिए यौवन का फव्वारा हैक नहीं है; अनुचित तरीके से उपयोग किए जाने पर, यह वास्तविक जोखिम वहन करता है।
इस अध्याय को अच्छी तरह से नेविगेट करने का अर्थ है शर्म और इनकार को छोड़ना, त्वरित-समाधान विपणन को छोड़ना, और अपने हार्मोन को उसी तरह से देखना जैसे आप किसी भी अन्य प्रमुख स्वास्थ्य निर्णय को देखते हैं: उचित परीक्षण, ईमानदार जीवनशैली कार्य, और जरूरत पड़ने पर, वास्तविक सबूतों द्वारा समर्थित लक्षित चिकित्सा, न कि केवल भावनाओं से।
Sources
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4046605 https://en.wikipedia.org/wiki/Late-onset_hypogonadism https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12535424/ https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/48/3569/2901164 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12535424/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4046605/
